Лекции:

• Травмы. Контузии придаточного аппарата глаз.
• Контузии глазного яблока.
• Проникающие и непроникающие ранения придаточного аппарата и глазного яблока. Первая помощь.
• Осложнения проникающих ранений глаз, металлоз.
• Ожоги придаточного аппарата и глазного яблока.

• Профессиональные заболевания глаз.
• Повреждения глаз и его придатков.

Частота и характер повреждений. Процент слабовидения, слепота. Особенности течения повреждений глаз и придатков у детей по сравнению со взрослыми.
Классификация контузий, проникающих ранений, ожогов и т.д., так как она определяет лечебную тактику врача, прогноз. Современные методы диагностики и лечения больных.

Проникающие ранения глаза.

Частота повреждений. Необходим тщательный осмотр больных с проникающим ранением глаза, используя все методы исследования. Взятие мазка и посева с краев раны для последующего назначения и выбора антибиотиков. Обязательна рентгенография орбит – обзорная или с накладкой Балтина, в целях исключения или подтверждения инородного тела. Локализация раны – роговица, склера, лимб. Глубина поражения и повреждения: только капсула – простые, по классификации Ковалевского. Повреждение глубжележащих оболочек – сложные. Наличие инородных тел, инфекции – осложненные. Следует учесть, что ряд осложнений может обнаружиться через 1-2 недели после ранения (гнойная инфекция, иридоциклит и др.).
Методы локализации инородных тел в глазу: бесконтактная – по Фогту, по Комбергу-Балтину, Абалихину-Пивоварову, Вайнштейну, эхоофтальмография.
Показания к ранней и поздней первичной обработке ран. Принципы ее – частота и глубина расположения швов, восстановление целостности радужной оболочки, камеры и т.д. Применение шовного материала, показания к иридопластике. Удаление магнитных и амагнитных инородных тел. Принципы и сроки удаления инородных тел из переднего и заднего отрезка глаза. Диасклеральный, трансвитреальный методы.
Клиника, сроки появления различных металлозов. Клиника, лечение, профилактика осложнений – эндо- и панофтальмит, симпатическая офтальмия. Местная и общая терапия – противовоспалительные препараты, использование новых антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероиды и т.д.
Колотые ранения. Раннее проведение парацентеза с промыванием передней камеры раствором антибиотиков. Колотые раны наиболее часто осложняются эндофтальмитом.
Принципы послеоперационного лечения больных с проникающими ранениями. Ранние форсированные инстилляции противовоспалительных, десенсибилизирующих средств, рассасывающая, стимулирующая терапия. Лучше «открытый» метод ведения больных (иногда асептическая повязка на глаза на ночь).
Диспансерное наблюдение за больными для проведения повторных курсов лечения, своевременного обнаружения осложнений – процессы пролиферации, вторичная глаукома, катаракта, отслойка сетчатки и пр.
Показание к энуклеации, формирование культи, протезирование. Иногда атрофичный глаз не удаляют, а производят косметическое протезирование.

Контузии органа зрения.

Наиболее частая разновидность повреждений органа зрения. Клиника – гифема, сотрясение сетчатки и пр. Особенности соединительнотканных структур сосудистой оболочки – высокий обмен, большое содержание гликозамингликанов и т.д., у детей обуславливают частоту надрывов радужки и иридодиализа. Степень тяжести определяется не только по симптоматике, но и по состоянию зрительных функций – острота зрения, поле зрение, цветоощущение – в динамике. Если острота зрения меньше 0,3 необходимо определить характер зрения. Тяжесть состояния глаза не всегда оценивается с первого дня.
Во всех случаях контузий, особенно при изменении формы зрачка обязательно надо проверить аккомодацию (контузия цилиарного тела), гониоскопию (рецессия угла передней камеры). Даже при легких повреждениях может быть отложение пигмента в УПК, которое может нарастать и привести к гипертензии, а затем и к глаукоме. Изменения заднего отрезка глаза наиболее тяжелые – разрыв сосудистой, преретинальные кровоизлияния и др.
Лечение: осторожно! Сосудорасширяющие средства, так как при контузиях может быть поражение вазомоторов. Надо знать показатели гидро- и гемодинамики. При болевом синдроме – анестетики. Неспецифические противовоспалительные средства – салицилаты, кортикостероиды. Нейрососудистые препараты – витамины группы В, дибазол и др. Рассасывающие препараты (с 3-5 дня после травмы) – ферменты (папаин, фибринолизин с гепарином) в виде инстилляций, под конъюнктиву, парабульбарно. Электрофорез – позже.
При сотрясении сетчатки назначают дегидратационную терапию – лучше фуросемид, так как он не влияет на ВГД; ангиопротекторы – продектин, дицинон. В целях улучшения кровообращения глаза – мезатон, кофеин. При больших субконъюнктивальных гематомах и гипотонии – необходима ревизия склеры. Мидриатики назначают осторожно! Но в случае необходимости – скополамин 0,1%, гомотропин 1%. Но не атропин! который повышает проницаемость сосудов и способствует гидратации и появлению кровоизлияний.
С контузиями 2-й и 3-й степени – диспансерное наблюдение - проводятся повторные курсы рассасывающей, поддерживающей терапии и своевременное обнаружение осложнений – отслойка сетчатки, вторичная глаукома и т.д.
Операции по поводу отслойки сетчатки рекомендуются после курса рассасывающей терапии, когда можно детально рассмотреть глазное дно и локализовать разрывы.

Непроникающие ранения глаза.
Диагностика трудна, особенно при глубоких повреждениях роговицы. Тщательная биомикроскопия. Лечение: обычная терапия, антибиотики и др.

Повреждения придаточного аппарата глаза и орбиты.
У детей чаще повреждения век, надрывы и отрывы с повреждением слезных канальцев. Тщательная ПХО, чтобы не было колобомы. Восстановление проходимости слезных канальцев на зонде, трубке специальной иглой. Переломы стенки орбиты могут быть даже при легких травмах. Необходима рентгенография орбиты. При повреждении стенок орбиты со смещением глаз, его западением, требуется ранее хирургическое вмешательство – костная пластика. При повреждениях содержимого орбиты – экзофтальм (ретробульбарное кровоизлияние), диплопия (повреждение наружных мышц глаза). Для уточнения локализации поврежденной мышцы применяют коордиметрию. Особенно много жалоб при поражении мышц вертикального действия.
Лечение: дегидратация, рассасывающие, стимулирующие препараты. Ультразвук, фонофорез.

Ожоги.
Анатомия кожи, конъюнктивы, особенности у детей, эти особенности утяжеляют течение ожогов, которые при первом осмотре не вызывают опасений. Окончательный диагноз, степень ожогов выставляется через 3-5 дней. Очень тяжело протекают ожоги марганцевокислым калием, уксусной кислотой. Сроки лечения, активность определяют течение ожога. Лечение: местная анестезия, тщательное удаление повреждающего агента, инстилляции 2-3 раза в час (сосудорасширяющие, нейротрофические, обезболивающие препараты, аутокровь с витаминами, облепиховое масло и др., парацентез). Ионо- и фонофорез. Через 6-8 месяцев можно делать пластические операции – кератопластика, формирование конъюнктивального свода, протезирование.

Практические навыки:

1. Взятие мазка и посев с краев раны.
2. Гониоциклоскопия.
3. Тонометрия, тонография.
4. Рентгенодиагностика.
5. Ультразвуковое исследование.
6. Магнитные пробы.
7. Офтальмореография.
8. ПХО придатков и глазного яблока.
9. Удаление поверхностных и внутриглазных инородных тел.
10. Парацентез.
11. Энуклеация.

Литература: